Reisen med laparoskopi, som nå har nådd enkeltsnitt og robotkirurgi, begynte med vår søken etter å finne måter å redusere kirurgisk sykelighet. 1 Siden disse første trinnene ble tatt, har gynekologisk kirurgi ved bruk av minimalt invasive teknikker fortsatt å endre seg raskt. Med datastyrt design og mikrobrikkekontrollerte sikkerhetsfunksjoner er laparoskopiske kirurger avhengige av utstyret og trenger å forstå de elektromekaniske funksjonene til instrumentene. I dette stadig skiftende miljøet er det avgjørende å forstå egenskapene til vanlig brukte kirurgiske instrumenter. Viktig utstyr for enhver laparoskopisk prosedyre inkluderer: endoskop, kamera, lyskilde, videomonitor, inflator, trokar og kirurgiske instrumenter. Det er imidlertid mange varianter av hver.
Engangs eller gjenbrukbar?
Kostnadseffektiviteten til engangs- kontra gjenbrukbare instrumenter er et tema for debatt. Instrumentvalg er multifaktorielt og avhenger av funksjonalitet, pålitelighet og kostnad. Derfor, i de fleste laparoskopiske prosedyrer, brukes en kombinasjon av engangs- og gjenbruksinstrumenter. Engangstrokarer og sakser brukes vanligvis, mens gjenbrukbare instrumenter kan være gripere, koagulasjonsspadler/kroker og nåledrivere. Vanlige laparoskopiske instrumenter er beskrevet nedenfor.
livmor manipulator
Disse tillater livmorplassering og forstørrer operasjonsrommet. Det er flere livmormanipulatorer å velge mellom - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi og Clearview® (Endopath). Noen er gjenbrukbare og noen er engangs. De fleste kommer med en kanal for å utføre fargepiper; noen (som Hulka tenaculum og Pelosi) mangler imidlertid denne kanalen. Med 210˚ har Clearview det største bevegelsesområdet i front-til-bak-planet. Aksene til Hulka tenaculum, Spackman og Cohen er rette, noe som hindrer deres bevegelsesområde og begrenser deres bruk i avanserte laparoskopiske prosedyrer. 2
Figur 1. Trokarhylser eller -krager i forskjellige teksturer.
Veress nål
Dette er en spesialdesignet nål med en sløv, fjærbelastet indre nål og en skarp ytre nål for å oppnå pneumoperitoneum ved lukket laparoskopi. Den er tilgjengelig i engangs- og gjenbruksform i 12 cm eller 15 cm lengder.
De fleste skader i minimalt invasive prosedyrer er assosiert med primær portinnsetting, noe som fører til uavklart debatt om fordelene med ulike tilgangsteknikker (åpen, lukket eller direkte tilgang). Det er ingen bevis for at en enkelt teknikk er bedre til å forhindre store vaskulære eller viscerale komplikasjoner, selv om lukket tilgang har høyere risiko for svikt. En nylig Cochrane-gjennomgang konkluderte med at direkte tilgang til blodårer gir lavere risiko for skade sammenlignet med bruk av en Veress-nål. 3
Trokar/kanyle
Disse brukes til å lage små kanaler gjennom bukveggen og er tilgjengelige i forskjellige teksturer (se figur 1). Engangs- og gjenbrukbare trokarer er tilgjengelige i en rekke størrelser og deler følgende felles deler:
Den skarpe spissen skjærer en tilgangsbane gjennom bukveggen, mens den butte spissen trekker vev fra hverandre for å få tilgang til bukhulen.
Hylse: er arbeidskanalen. Trokarhylsen eller -kragen kan være strukturert på den ytre overflaten av trokaren for å hjelpe til med å feste den til bukveggen. Noen har en intern oppblåsbar ballong og plast/gummi ring på tuppen for å gi fiksering.
Ventiler: Ulike ventilsystemer forhindrer trokarlekkasjer og tillater innsetting av instrumenter.
Sideport: Mange trokarer har en sideport som kan brukes til oppblåsing eller eksos.
Laparoskopi
Teleskoper som brukes i laparoskopi varierer i størrelse fra 2 mm til 12 mm. 10mm-størrelsen er den mest brukte størrelsen innen gynekologi. Som et hysteroskop kan et laparoskop ses fra 0˚, 30˚ eller 45˚. I mysområdet er siktlinjen rettet bort fra lyskildefestet. 0˚-teleskopet gir en frontutsikt som tilsvarer den naturlige tilnærmingen og foretrekkes av de fleste gynekologer. Det er nyttig hvis mindre erfarne hjelpere er tilgjengelige. Dreibart 30˚ teleskop for å utvide synsfeltet, bra for komplekse situasjoner. Et 45˚ endoskop er nyttig i enkeltsnittslaparoskopi, men er uvanlig. Hvert laparoskop har et tall inngravert på okularet som angir synsvinkelen.
Figur 2. En serie gripere.
Instrumentstørrelse
Den vanligste diameteren på laparoskopiske instrumenter er 5 mm, men de varierer fra 2-12 mm. Instrumentskaft med smalere diameter (mindre enn 5 mm) er mindre stive og derfor mer fleksible og mindre skjøre enn bredere versjoner. Standardinstrumenter varierer i lengde fra 34-37 cm. For overvektige pasienter eller enkeltsteds laparoskopi er de 45 cm lange instrumentene nyttige.
ikke-energiutstyr
De fleste laparoskopiske instrumenter tilbyr bare fire grader av bevegelsesfrihet: inn/ut, opp/ned, venstre/høyre og rotasjon. Også visse enheter kalt artikulerende/roterende instrumenter tilbyr vinkler på tuppene, som er spesielt nyttige for triangulering når du utfører enkeltsnittslaparoskopi. 4
Gripere og sakser har vanligvis en isolert kappe, en sentral arbeidsinnretning, et håndtak og muligheten til å svinge arbeidsenden.
Løkkehåndtaket ligner det tradisjonelle løkkehåndtaket på de fleste nåleholdere som brukes ved åpen kirurgi. De kan være på linje eller i 90 graders vinkel til arbeidsaksen. Noen håndtak faller i mellom:
Pistolgrepet gir mulighet for integrering av flere funksjoner; og
Det koaksiale håndtaket er på instrumentets akse.
Håndtakene har forskjellige typer skralle som gir en låsemekanisme.
Sakser med buede spisser som ligner på Metzenbaums brukes vanligvis. De fleste endoskopiske sakser kan også festes til elektrokirurgisk utstyr. Sakser produseres med ulike spisser.
Gripekjever (se figur 2) kan være enkeltvirkende (en fast kjeve og en leddkjeve) eller dobbeltvirkende (begge kjevene er artikulerende). Enkeltvirkende kjever lukkes med større kraft, ideelt for instrumenter som nåledrivere. Den doble handlingen åpner kjevene bredere slik at de er bedre egnet som disseksjonsverktøy. Det finnes mange gripevarianter, med forskjellige overflateegenskaper på innsiden av kjevene, avhengig av tiltenkt bruk:
Traumer: Dyp taggete eller spisse for et fast grep.
Ikke-traumatisk: fint takket for skånsom håndtering.
Likeledes er den laparoskopiske tenacula også tilgjengelig med enkelt- og dobbeltannede kjever.
Det finnes flere typer nåledrivere tilgjengelig, og valget avhenger i stor grad av kirurgens preferanser. Underkjeven er enten buet eller rett. De har vanligvis flate eller fint taggete gripeflater som lar dem gripe nåler fra alle retninger. Enkelte nåleholdere (kalt selvtilbakestilling) har en kuppelformet fordypning i kjevene som automatisk orienterer nålen i vertikal retning, noe som gjør det lettere å gripe nålen. Innrykk kan imidlertid gjøre det vanskeligere hvis nålen må belastes i en skrå vinkel. Som nevnt tidligere kommer nåledrivere også i ulike typer håndtak (f.eks. fingergrep, håndflategrep, pistolgrep).
Fibroidskruer er i form av en sonde med en korketrekkerspiss. De brukes ofte under myomektomi.
En sugeirrigator er en flerbruksenhet. De fleste bruker hornventiler, men noen bruker skyveventiler. Vanningssystemer kan drives av forskjellige mekanismer, inkludert trykkposer eller pumper. Omentum, egglederne eller tarmen kan aspireres av sugesonden, og festet vev må løsnes forsiktig og forsiktig.
Aspirasjonsnålen er en 16/22 gauge nål som brukes til å aspirere og injisere væsker.
Det er to typer knyttere å velge mellom: lukkede og åpne. Begge har sine fordeler og ulemper.
energienhet
Energikilder inkluderer monopolar, bipolar, avansert bipolar, harmonisk, kombinerings- og makuleringsutstyr. Monopolare enheter brukes vanligvis til å snitte vaginalmansjetten under endometrioseablasjon og laparoskopisk hysterektomi. Ulike typer monopolare kroker og spatler kan brukes, og de fleste sakser har fester for å feste monopolare ledninger.
Bipolare enheter inneholder en kontinuerlig bølgeform av elektrisk strøm mellom kjevene, og reduserer dermed sjansen for skade på tilstøtende vev. De oppnår vevsforsegling og hemostase gjennom termisk koagulasjon, selv om de mangler kutteevne. Den klassiske bipolare enheten er Kleppinger bipolare pinsett. Det finnes nå flere typer bipolare enheter, hvorav mange er gripeformer. 5
Den kirurgiske utviklingen av energienheter, spesielt med avanserte bipolare evner, har vært i sentrum for den eksponentielle veksten av laparoskopisk kirurgi. En del av den økende populariteten til disse enhetene er det faktum at de nå noen ganger brukes i åpen kirurgi og til og med vaginal kirurgi. 6
Bipolare enheter som LigaSure™, Gyrus PKS™ og EnSeal® gir hemostase i kar opp til 7 mm. De gir lav spenning, har impedansbasert tilbakemelding for å modifisere energien som leveres, og regulerer vevstemperaturen under 100 grader. Den bipolare energien som dermed leveres denaturerer kollagenet og elastinet i karveggen. Denaturert vev, vevsopposisjon og trykk forsegler karveggen i en prosess som kalles koagulering av krysset. Disse enhetene reduserer termisk spredning, forkulling og klebing sammenlignet med konvensjonelle bipolare instrumenter. Noen av disse enhetene krever imidlertid spesialisert elektrokirurgisk utstyr og er dyre. 7
LigaSure (Covidien) gir en kontinuerlig bipolar bølgeform med en integrert skjæremekanisme. GyrusPK (Gyrus ACMI) gir en pulsert bipolar bølgeform som tillater kjøling av vev og enhetsspiss under energiav-fasen, men mangler kutteevne. Enseal (Ethicon) har ledende partikler i nanostørrelse som kanaliserer energi og kontrollerer temperaturen mellom kjevene. I likhet med LigaSure er den multifunksjonell med et I-Blade™ for å kutte forseglet vev.
Harmoniske enheter har en piezoelektrisk krystall i telefonen som konverterer elektrisk energi til ultralydenergi. Denne energien leveres til bevegelige blader på tuppen av instrumentet, og får dem til å vibrere med en frekvens på 55,000 Hz. Spissen av enheten er mekanisk kuttet med en viss grad av kollateral termisk koagulering for hemostase. Det er ingen aktiv strøm i vevet. Harmoniske enheter har fordelen av å være kjøligere (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
